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Publicaciones CEUS de esta semana
La ecografía de contraste de histerosalpingo se muestra prometedora en los exámenes de infertilidad, 20 de abril de 2021, AuntMinnie.com
Por Amerigo Allegretto
La ecografía ultrarrápida mapea pequeños vasos sanguíneos en las profundidades del cerebro humano, 20 de abril de 2021, Physicsworld.com
Por Cynthia E Keen
Declaración del Consenso de expertos de la ASE sobre reacciones de hipersensibilidad a los UCAs en pacientes con alergia a la PEG, abril de 2021 Autores: Jonathan R. Lindner, et al.
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Artículos y resumenes
La ecografía de contraste de histerosalpingo se muestra prometedora en los exámenes de infertilidad
20 de abril de 2021
AuntMinnie.com
Por Amerigo Allegretto, redactor de planta
La ecografía de contraste histerosalpingo (HyCoSy) es potencialmente más segura y más eficiente para examinar las trompas de Falopio en mujeres que se someten a exámenes de infertilidad, según una investigación presentada el lunes en la reunión anual virtual de 2021 de la American Roentgen Ray Society (ARRS).
La investigación, presentada por el Dr. Shuchi Rodgers del Centro Médico Einstein en Filadelfia, mostró que un examen completo de ultrasonido de infertilidad con HyCoSy visualiza patologías intrauterinas y extrauterinas y permeabilidad tubárica en un entorno sin radiación ionizante, a diferencia de otros métodos de examen, como como histerosalpingografía (HSG).
“HyCoSy con un contraste de microburbujas es prometedor y puede obviar la necesidad de HSG, particularmente en casos sencillos”, dijo Rodgers. “En la mayoría de los casos no estudiados con HSG, el derrame libre fue obvio y las imágenes fueron sencillas, por lo que la HSG no se consideró necesaria”.
Las causas de la infertilidad en las mujeres son múltiples, incluidos problemas genéticos, relacionados con las trompas y la pareja. La permeabilidad tubárica alterada representa del 30% al 35% de estos casos, según la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar (2015-2017).
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda HSG e HyCoSy para evaluar la permeabilidad tubárica. Si bien la HSG se realiza con más frecuencia y está ampliamente disponible, implica radiación ionizante, aunque en dosis bajas.
En su charla en ARRS 2021, Rodgers describió un estudio retrospectivo de un solo centro de 28 pacientes femeninas entre diciembre de 2018 y abril de 2020. Rodgers y su equipo encontraron que 17 mujeres tenían un examen de ecografía de contraste histerosalpingo normal y no fueron recomendadas para HSG. Otros cuatro pacientes tenían una HyCoSy anormal, pero no se sometieron a una HSG en cuatro semanas.
Además, otras siete pacientes se sometieron a ambos métodos. De las 13 trompas de Falopio examinadas en estos pacientes, nueve estaban obstruidas, con un falso positivo y tres verdaderos negativos.
Rendimiento de HyCoSy con HSG como referencia estándar
Sensibilidad 100%
Especificidad 75%
Valor predictivo positivo 90%
Valor predictivo negativo 100%
Precisión 92,3%
Las mujeres tenían una edad promedio de 32 años y se sometieron a HyCoSy como parte de una evaluación completa de la infertilidad con ecografía transvaginal y sonohisterografía con infusión salina (SIS).
Rodgers enumeró varias ventajas del contraste de microburbujas HyCoSy en su presentación, incluida la alta sensibilidad y precisión para diagnosticar la permeabilidad de las trompas de Falopio y la visualización en tiempo real de toda la trompa de Falopio.
“Lo más importante es que pudimos realizar un seguimiento inmediato de la ecografía pélvica y el SIS el mismo día, a diferencia de la HSG, que a menudo ocurre en un día diferente”, dijo.
Algunos desafíos para usar este método incluyen solo poder examinar una trompa de Falopio a la vez, a menos que se utilicen imágenes en 3D o 4D, la curva de aprendizaje y el costo adicional del contraste.
“Las direcciones futuras incluirán el uso de HyCoSy 3D y 4D, donde podemos evaluar ambas trompas de Falopio a la vez, y HyCoSy transabdominal”, dijo Rodgers.
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La ecografía ultrarrápida mapea pequeños vasos sanguíneos en las profundidades del cerebro humano
20 de abril de 2021
Physicsworld.com
Por Cynthia E Keen
Investigadores del laboratorio de Física para la Medicina de París han realizado el primer mapeo microscópico de la red vascular del cerebro humano. El equipo utilizó microscopía de localización por ultrasonido ultrarrápida transcraneal (ULM) de microburbujas inyectadas por vía intravenosa para capturar la dinámica del flujo sanguíneo intracraneal con una resolución de alrededor de 25 µm.
Este avance en la tecnología ULM, descrito en Nature Biomedical Engineering, puede ayudar a ampliar la comprensión fundamental de la hemodinámica cerebral y arrojar luz sobre cómo las anomalías vasculares en el cerebro se relacionan con enfermedades y trastornos neurológicos.
“Al revelar tanto la anatomía vascular cerebral humana como la dinámica del flujo a escalas microscópicas, es muy probable que el ULM transcraneal sea de gran importancia para el tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares en el futuro”, afirman los investigadores. “Su bajo costo, facilidad de uso, sensibilidad y capacidades de cuantificación, en combinación con una mejora de casi dos órdenes de magnitud en la resolución en comparación con las modalidades clínicas actuales, podrían transformar el flujo de trabajo del manejo del paciente cerebrovascular”.
Las disfunciones vasculares son la causa subyacente de muchos trastornos neurológicos, pero el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades ha sido difícil debido a las limitaciones de la angiografía por TC y la angiografía por resonancia magnética, los métodos de obtención de imágenes cerebrovasculares más utilizados en la actualidad. Estas modalidades son incapaces de detectar capilares con diámetros micrométricos y no proporcionan información dinámica en las diferentes escalas espaciales de la red vascular.
Primer estudio en humanos
El investigador principal y director de laboratorio Mickael Tanter y sus colegas examinaron a tres pacientes que recibían tratamiento en el centro de neurociencias clínicas de la Universidad de Ginebra, más un voluntario sano. Los participantes fueron inyectados por vía intravenosa con un agente de contraste de ultrasonido que consiste en una suspensión de microburbujas diminutas (SonoVue), que mejora la relación señal-ruido al mejorar la ecogenicidad de la sangre.
Los investigadores adquirieron imágenes transcraneales utilizando un escáner programable ultrarrápido y una sonda ultrasónica de matriz en fase colocada frente a la ventana del hueso temporal (el área más delgada de la parte lateral del cráneo). Para la adquisición de datos, el ultrasonido es emitido durante 1 s, pulsando ondas divergentes a 4900 Hz de cuatro fuentes virtuales mientras se adquieren datos, luego el ultrasonido está apagado durante 1 s. Este proceso se repite durante una duración deseada que varía de 24 s, a 2 min 15 s. Para procesar las señales, el equipo desarrolló métodos para medir y corregir las aberraciones del hueso del cráneo y los artefactos de movimiento.
Los investigadores emplearon un filtro de vasos, un filtro de procesamiento de imágenes optimizado para mejorar el contraste de las estructuras vasculares, para que las microburbujas que se mueven en el tiempo aparezcan como estructuras tubulares en una matriz 3D. Después de construir mapas vasculares, realizaron la cuantificación del flujo y la resolución funcional estimada, y utilizaron animaciones generadas por computadora para ayudar a visualizar la información funcional extraída de las posiciones de las burbujas y los datos de seguimiento.
Al determinar las posiciones de millones de microburbujas en unos pocos segundos, los investigadores pudieron mapear la anatomía de la red vascular para caracterizar funcionalmente la dinámica del flujo sanguíneo con resolución microscópica. También pudieron detectar vórtices sanguíneos en un pequeño aneurisma profundamente situado en un paciente.
El equipo logró esta hazaña combinando varias técnicas. “La primera técnica es la obtención de imágenes ultrarrápidas, que proporciona una enorme cantidad de datos en muy poco tiempo y nos permite discriminar la característica acústica de cada microburbuja individual”, explica el autor principal, Charlie Demené, en un comunicado de prensa. “Entonces, la localización por ultrasonido anula los límites de resolución inherentes a la física de las ondas: la imagen de un objeto diminuto es un punto borroso que es más grande que el objeto real. Pero si este objeto está aislado, podemos asumir razonablemente que su ubicación exacta es el centro del punto borroso “.
“En nuestro caso, las microburbujas que circulan por el torrente sanguíneo juegan el papel de objetos aislados y nos permiten determinar la ubicación exacta de cada vaso sanguíneo”, añade. “Finalmente, registrar el eco de cada microburbuja da acceso al historial de la onda proveniente de este objeto del tamaño medido en micras, por lo tanto, nos permite recuperar lo ocurrido durante la propagación de la onda a través del cráneo para corregir sus perturbaciones”. “El siguiente paso será demostrar las capacidades de diagnóstico mejoradas de esta nueva técnica de angiografía cerebral para el estudio de los aneurismas cerebrales y la recuperación después de un accidente cerebrovascular”, dice Tanter a Physics World. “Desde el punto de vista técnico, actualmente estamos ampliando estas imágenes a imágenes completas en 3D. Estamos colaborando con Iconeus, una empresa derivada de nuestro laboratorio, para desarrollar un producto comercial utilizando tecnología ULM transcraneal ”.
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Declaración de consenso de expertos de American Society of Echocardiography sobre reacciones de hipersensibilidad a agentes realzadores de ultrasonido en pacientes con alergia al polietilenglicol (Peg)
Abril de 2021
Autores: Jonathan R. Lindner, MD, FASE (chair) a; Todd Belcik, RDCS, ACS, FASE a; Michael L. Main, MD, FASE b; Anthony Montanaro, MD c; Sharon L. Mulvagh, MD, FASE d; Joan Olson, ACS, RDCS, RVT, FASE e; Ali Olyaei, PharmD f; Thomas R. Porter, MD, FASE e; Roxy Senior MD, FRCP g
a: Knight Cardiovascular Institute Oregon Health & Science University; c: Division of Immunology and Allergy Oregon Health & Science University; b: Saint Luke’s Mid America Heart
Institute; d: Maritime Heart Center, Dalhousie University; e: Division of Cardiovascular Medicine, University of Nebraska Medical Center; f: Department of Pharmacy Practice, Oregon State University; g: National Heart and Lung Institute, Imperial College, London
La American Society of Echocardiography (ASE) está compuesta por proveedores de atención médica y científicos comprometidos con el bienestar de los pacientes a través de la excelencia en imágenes cardiovasculares. En consonancia con las misiones de ASE de brindar educación que mejore los resultados clínicos, esta Declaración de Consenso se ha generado para brindar a nuestros miembros y a todos los profesionales de la ecocardiografía información y recomendaciones que beneficiarán la seguridad de los pacientes que reciben agentes potenciadores de ultrasonido (UEA). Específicamente, este documento proporciona una opinión experta sobre el impacto clínico de la alerta reciente de MedWatch, el sistema de informes de seguridad de productos de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), sobre presuntas reacciones de hipersensibilidad inmediata de Tipo I al componente de polietilenglicol (PEG) de los UEA.
Los UEA que están aprobados para su uso por la FDA incluyen microburbujas de perfluorocarbono o hexafluoruro de azufre estabilizadas con “membranas” compuestas de albúmina o lípidos. 1 Estos agentes pueden interactuar con las células inmunes del sistema monocítico / fagocítico a través de la opsonización que involucra al complemento (C ‘) o interacción con receptores específicos de la superficie de las células inmunes. 2 Estas interacciones contribuyen al mecanismo normal y sin incidentes para la eliminación de los UEA de la circulación por parte del sistema reticuloendotelial (fagocito mononuclear).
Las reacciones inmunitarias graves a los UEA son raras y se han atribuido en gran medida a reacciones de pseudoalergia relacionada con la activación de C ‘(CARPA) que se sabe que también ocurren con preparaciones de fármacos liposomales.1,3-6 Las UEA basadas en lípidos aprobadas para uso humano por la FDA contienen PEG ya sea en el excipiente (vehículo o ingrediente inactivo) solo (Lumason, Sonovue; Bracco Diagnostics), o en la cubierta de microburbujas y el excipiente lipídico (Definity, Definity RT, Luminity; Lantheus Medical Imaging). Los componentes de PEG no solo estabilizan los agentes, sino que cuando se incorporan en la cubierta también pueden reducir la opsonización de microburbujas y la interacción con las células.7
El potencial de reacciones raras de hipersensibilidad de tipo I mediadas por IgE a los componentes de PEG se ha reconocido recientemente después de la publicación de informes de casos que implican alergia a PEG.8,9 La alerta de MedWatch se basa en la farmacovigilancia posterior a la comercialización, con más de dos décadas, que identificó once casos de anafilaxia, incluidas dos muertes, relacionadas con la administración de UEA en pacientes con hipersensibilidad preexistente al PEG.
Los comentarios a continuación proporcionan una opinión de expertos sobre el impacto de la hipersensibilidad a PEG recientemente reconocida. Creemos que es importante reconocer el potencial de reacciones al componente PEG de los lípidos UEA. Nuestras recomendaciones también tienen en cuenta que estas reacciones siguen siendo extremadamente raras; y que los UEA proporcionan información vital que mejora los resultados de los pacientes en función de la capacidad de los UEA para detectar o excluir afecciones potencialmente mortales o para estratificar a los pacientes en terapias que salvan vidas.
Información básica clave
El PEG también se conoce como macrogol o polioxietileno. Es un compuesto poliéter que se usa comúnmente en una forma multimérica (H- [O-CH2-CH2] n-OH) con designación de acuerdo con su peso molecular (por ejemplo, PEG-5000 que contiene 113 repeticiones de etilenglicol).
El PEG es un componente (excipiente) de miles de fármacos enterales y parenterales, incluidos los medicamentos de uso común en la medicina cardiovascular. También es un componente de las vacunas COVID-19 basadas en tecnología de ARNm; y está presente en muchas cremas para la piel, cosméticos y productos para el hogar.
Aunque es poco común, la alergia al PEG está establecida en la literatura científica.10,11 Se desconoce la frecuencia con la que se producen alergias a los miles de medicamentos que contienen PEG por reacciones mediadas por IgE al fármaco activo frente a reacciones a excipientes, incluido el PEG. Los agentes más comúnmente usados que contienen únicamente PEG como ingrediente activo son ciertas preparaciones intestinales que se usan antes de la colonoscopia y ciertos laxantes que contienen PEG o macrogol.
De los UEA aprobados por la FDA, solo los agentes basados en lípidos (Definity, Definity RT, Luminity, Lumason, Sonovue) contienen PEG o lípidos PEGilados.
· Para preparaciones Definity y Luminity, PEG es un componente de un fosfolípido anfifílico “PEGilado” (DPPE-PEG-5000) que se incorpora a la cubierta de la monocapa de lípidos y representa el 8% de fracción molar de todo el contenido de lípidos en el vial. La cantidad de DPPE-PEG-5000 por vial es de 0,304 mg para Definity y 1,52 mg para Definity RT. Para Lumason y Sonovue, PEG-4000 está en el excipiente y no se incorpora a la cubierta. La cantidad de PEG-4000 por vial de Lumason es de 24,56 mg.
La alerta de MedWatch se refiere a once casos que se presume son reacciones de hipersensibilidad inmediata de Tipo I a PEG basadas en reacciones anafilácticas en pacientes con hipersensibilidad conocida de PEG. La alerta no proporciona datos confirmatorios, como pruebas de hipersensibilidad posteriores, que son útiles para confirmar que estos eventos fueron reacciones mediadas por IgE a PEG.
El período durante el cual estas presuntas reacciones anafilácticas relacionadas con PEG aún no se ha informado públicamente. Sin embargo, la alerta fue el resultado de programas de farmacovigilancia que abarcan varias décadas. Parece que estos casos se acumularon durante 10 años, lo que resultó en una incidencia de reacciones notificadas en menos de una vez por millón de dosis de UEA estabilizada con lípidos administrada. Debido a que las reacciones se informan de forma voluntaria, no siempre es posible estimar de manera confiable la frecuencia real o su relación causal con los UEA
En ausencia de pruebas especializadas posteriores a la reacción por parte de expertos en alergia e inmunología, la diferenciación clínica de las reacciones de hipersensibilidad CARPA y Tipo I es extremadamente difícil.
· El tratamiento de las reacciones graves de hipersensibilidad CARPA y Tipo I es similar e incluye epinefrina, esteroides, antihistamínicos, broncodilatadores y otras medidas de apoyo. La alerta de la FDA no indica que se deba promulgar ningún cambio en la terapia o monitoreo de reacciones graves a los UEA.
Antes de la alerta de MedWatch, los prospectos de los UEA basados en lípidos ya habían advertido contra su uso en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del agente. Los prospectos de los UEA relevantes se han actualizado para advertir específicamente contra su uso en pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la PEG.
Recomendaciones para Políticas de Laboratorios sobre UEA
1. La alerta de MedWatch proporciona información adicional sobre los mecanismos por los cuales pueden ocurrir reacciones graves a los UEA basados en lípidos; no cambia la incidencia conocida de estas reacciones que ocurren en aproximadamente 1 de cada 10,000 administraciones, 3,4 lo que convierte a los UEA entre los agentes de contraste más seguros utilizados en la formación de imágenes médicas. En consecuencia, no recomendamos ningún cambio en la política del laboratorio con respecto a las indicaciones para su uso. En otras palabras, los UEA tienen una relación riesgo-beneficio extremadamente baja y su uso debe continuarse en situaciones en las que se haya demostrado que tienen un impacto.
2. Los UEA basados en lípidos (Definity, Definity RT, Luminity, Lumason y Sonovue) están contraindicados en pacientes que han tenido una hipersensibilidad conocida o sospechada a estos UEA o sus componentes (recomendación establecida); también están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad conocida a la PEG (nueva recomendación). Debido a que los pacientes pueden desconocer los productos que contienen PEG, los proveedores de atención médica deben preguntar sobre la hipersensibilidad a los agentes que contienen PEG o macrogol como ingrediente activo, incluidas ciertas preparaciones intestinales utilizadas para colonoscopia y laxantes.
3. Las recomendaciones para asesorar a los pacientes sobre la frecuencia de reacciones graves (1 de cada 10.000) no deben cambiar.
4. Todos los ecografistas, enfermeras y médicos que administran UEA de forma rutinaria deben estar capacitados en el reconocimiento de reacciones de hipersensibilidad; El equipo de reanimación cardiopulmonar debe estar disponible para ser utilizado por personal capacitado (recomendación establecida).
5. La alerta de la FDA no contiene ninguna información que justifique cambios en la política del laboratorio para el monitoreo de pacientes o algoritmos de tratamiento para reacciones de hipersensibilidad.
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